检测分析:凝血检测分析前的影响因素
凝血检查不仅是出血性疾病，易栓症的筛查手段，还用于华法林疗法的inr监测，普通肝素疗法的aptt监测以及狼疮抗凝物检测等与临床风险直接关联的检查，所以，正确的数据报告极为重要。而且，凝血检查与其他的临床检查相比，对样本的质量更为严格，如果不能正确地采集，制备和保存样本，就不能获得正确的数据。而一系列的检查步骤可分为分析前，分析中，分析后。plebani和 carraro分析了40,490份为期3个月的帕多瓦大学医院实验室的结果，其中 ** 个标本存在误差 (0.47%),而当中13%在分析中,18%在分析后,而68%在分析前，今天我们来聊聊凝血检测分析前的主要因素有哪些？
通常可归纳为四点：
1.病人：状态；
2.样本：采血;样本处理
3.试剂：溶解;处理
4.分析仪：状态;机械;维护保养
一、病人差异因素：
1.饮食：富含维生素k对华法林有反作用(inr下降)；
2.月经，妊娠，绝经:不同的状态凝血功能不一样；
3.药物：阿司匹林，华法林，肝素等影响凝血和血小板功能；
4.肥胖：促凝因子增加,纤溶功能减弱,at和pc活性升高；
5.吸烟：与心血管疾病有关, fvii抗原和活性升高 ；
6.酒精：酒精能够抑制血小板的功能；
7.年龄：许多凝血因子随着年龄的增加而升高；
8.性别：女性出血时间更长；
9.血型：o型血的vwf和fviii比非“o”型血活性低。
二、样本影响因素：
样本的质量最为重要，因此控制好样本的采集程序非常必要；样本采集的方法,抗凝剂的选择(类型和用量),样本的用量,样本储存复溶和稳定性都直接影响我们的检测结果。
1.静脉穿刺：
正确：clsi 推荐采用含有抗凝剂的真空采血装置,如果使用注射器,需要使用小容量的注射器(≤20 ml)，材质使用塑料或硅化的玻璃；根据采血量、病人的年龄、静脉的大小决定合适规格的针头 如果使用静脉留置管采样，首先吸取5ml血液润洗管道，减少肝素的污染（静脉留样针）；
错误：止血带压迫时间延长导致组织液渗出和溶血，理想的情况应该是止血带使用时间不超过1分钟；使用注射器/针头会增加溶血和凝血的风险，抽血不顺利会影响结果;特别需要注意避免创伤引起溶血,小的针头会引起血小板的破坏和溶血；
clsi推荐的采血顺序：
凝血样本应该放在第二或第三管，顺序如下：
血培养管普通血清玻璃管凝血样本枸橼酸钠抗凝管凝胶血清分离管/普通血清塑料管 肝素管edta血常规管葡萄糖管
2.样本管的混匀：
正确：血液进入试管后，轻轻的颠倒混匀3到4次；推荐枸橼酸钠浓度 105 to109 mmol/l, 3.13% to 3.2%；
错误：不要使用试管摇床,混匀次数用力过猛或次数过多，容易引起溶血和血小板激活，产生气泡；其他浓度(3.8%)和其他抗凝剂(例如：草酸钙，肝素，edta)
3.血液/抗凝剂比率：9：1
抗凝剂量：1.85*10-3*（100-hct）*血量
标本量少于90%时，会影响aptt结果；
标本量少于80%时，会影响pt结果；
当充盈不足，血液/抗凝剂比例下降，导致结果假性延长，
当充盈过度，血液/抗凝剂比例升高，引起结果错误或标本凝固
4.抗凝剂浓度调整：
当压积大于55%，需要调整抗凝剂比例；
对压积低于20%的血液，暂时没有推荐的调整比例；
5.离心要求:
正确：使用水平式转子离心机,使用新鲜样本,获得乏血小板血浆(plt < 10,000/ml)：常温状态下，离心力 1500 g 至少离心 15分钟；plt大于200,000/ml，pt/inr, aptt 和 tt不受影响;
错误：血小板浓度高会引起la假阴性;血小板的存在是对肝素治疗的监测产生干扰pf4 中和肝素导致aptt不延长;
6.运输和储存:
试管不闭盖 = co2丢失= ph升高 = pt 和 aptt延长;
温度过高 = fv 和 fviii 降解 = pt 和 aptt延长；
温度过低 (2- 4oc) = 冷激活 fvii = pt 缩短，尤其是没有硅化处理的枸橼酸钠试管；
检测时间和保存温度如下:
tt、pc、因子v、因子viii等自血液样本采集之时起，4小时内必须完成离心和检测；如果不能在规定的时间内运输到达目的地，必须离心分离血浆并且冰冻保存，-20℃2周以上,-70℃6月以上,不要使用无霜冰箱,当冰冻血浆可以在37℃快速复溶并立即检测,样本检测前在4℃ 最多放2 小时。
三、试剂的影响因素：
试剂: 溶解——处理
1）试剂相关的问题:
需要严格按照说明书要求做：ccls 指南推荐i级水用于凝血试验，试剂要求使用双蒸水；商业化的水，无需检查电阻，微生物数量等；高ph会使凝固试验时间延长，混浊的水会有污染或存在钙离子。
常见水质分级：
i级水：用于配置试剂,要求干扰最小
ii 级水：用于常规检测方法
iii级水：用于冲洗玻璃器皿
2）溶解程序：不正确的溶解比例或量,污染常常是误差的来源；
①移液管,加样枪头等
②被污染的水（水里含有防腐剂或微生物或抗生素等）
③使用不干净的容器或搅拌棒
④残留的清洁液
3）溶解后的储存:注意试剂和质控的有效期,在效期内使用,不用时闭盖2-8°c保存。
四、分析仪器的影响因素:
分析仪器：状态——机械——维护保养
1.机械方面:吸样和分配,混匀,温度,光路
吸样和分配：当样本和试剂量不准确不精密
1) 针或管路有气泡
2) 针外壁脏
3) 堵针
4) 样本或试剂的注射器单元故障
5) 针的未知错误
当出现以上情况,会发生重复性差,凝固时间延长,不凝固。
2.仪器故障：仪器故障或检测程序错误
1) 混匀功能减弱
2) 孵育时间激活时间不正确
3) 温度异常
4) 试剂飞溅污染
5) 电磁干扰
当出现以上情况会发生重复性差.结果不准确；
3.获得准确结果,找到问题修理故障：
采用备用的仪器或方法确认，检查程序-重新分析-手工分析或其他方法，另外每天执行维护保养,尤其是采用厂家推荐的清洁液，并每天执行清洗及质控检测。
总结：
凝血检测和其他血液检查相比，从样本采集到试剂样本的制备，其好坏会很大程度地影响到检测结果，而检测误差会导致误诊和错误的临床判读，可能对患者带来极大的危险，因此我们需要在检测时进行严格的质控管理，保证结果的可靠性。
